项目医务志愿者申请
中华慈善总会安维汀慈善援助项目（肺癌）医务志愿者申请表
填写基本信息
               姓   名* 职称* 职务*
医院名称*
（与医院公章一致） 		医院级别*
医院地址* 医院邮编*
科室* 科室固定电话*
手机* 邮箱*
取得执业医师
资格时间* 		执业证书号*
从业时间* 待申请救助患者数*
申请理由*

日期*

说明：
1、请如实填写表内要求内容，*为必填项。
2、医务志愿者资格将根据医院及医生资质，当地患者数量、现有医务志愿者数量及您处待救助患者数量进行综合评估。
3、项目医务志愿者申请表请email至：help@4000518880.com 标题请注明：医务志愿者申请。




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